Je sais donc je vais mieux : quand la PNE devient une ressource pour les patients

Intérêt de l’éducation aux neurosciences de la douleur dans le cadre de la prise en charge de la douleur chronique

 

Auteur	Rubrique de cours	Relecteur	Responsable
Nicolas Adenis	Moyens Thérapeutiques	ANSEL Bénédicte	Jan-Hendrik Maitre

 

Contexte

            L’OMS [1] définit l’éducation thérapeutique du patient comme toute activité qui vise à aider le patient à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique.

            Dans le domaine de la douleur persistante, il existe plusieurs modèles d’éducation thérapeutique du patient :

            1° L’éducation biomédicale est une forme d’éducation qui cherche à expliquer la douleur d’un point de vue tissulaire, centrée sur des notions biomécaniques (ex : quantité de charge sur les disques lors des mouvements et postures), patho-anatomiques (ex : différencier un tissu sain, pathologique ou en dégénérescence) et patho-mécaniques (ex : souligner les déviances mécaniques par rapport à une norme). Ce modèle éducatif peut mener à des stratégies thérapeutiques de protection (ex : éducation aux bonnes postures, bonnes techniques de manutention et renforcement des muscles pour protéger les articulations) visant à protéger les tissus lésés ou surchargés. Ce modèle d’éducation est critiqué par certains auteurs [2 ; 3] car il a montré des effets limités sur la douleur et l’incapacité, et son discours anxiogène augmenterait les craintes et les comportements de peur-évitement impactant les résultats attendus [2].

            2° La composante éducative des thérapies cognitives et comportementales (TCC) consiste à expliquer au patient que la persistance des douleurs est liée à un système nerveux central structurellement sensibilisé, et la persistance de croyances et de comportements dysfonctionnels. Elle explique que si la douleur est inévitable car le système nerveux central est sensibilisé, souffrir est optionnel, et que l’amélioration des croyances et des comportements dysfonctionnels permet de diminuer la souffrance et améliorer la qualité de vie. Ce modèle éducatif est critiqué par certains auteurs [2] car d’une part elle ne déconstruit pas le modèle cartésien de la douleur, et d’autre part, elle attribue la persistance des douleurs à un processus pathologique irréversible du cerveau et de la moelle épinière, entraînant un risque de manque d’adhésion du patient sur le long terme. Les effets des TCC sur la douleur persistante sont décevants sur le long terme [2].

            3° L’éducation à la neurophysiologie de la douleur (END) est un autre courant d’éducation thérapeutique du patient naît au début des années 2000 [2 ; 3]. La PNE se réfère à une gamme d’interventions psycho-éducatives qui visent à expliquer au patient les mécanismes biopsychosociaux de la douleur à partir de la biologie, à l’aide d’images, d’anecdotes et de métaphores. Le contenu de l’éducation à la biologie de la douleur est centré sur la déconstruction de croyances cartésiennes (les contraintes physiques augmente la dégénérescence des tissus, les anomalies observés lors des imageries sont corrélés aux niveaux de douleurs, etc.) et l’explication de nouveaux concepts à partir de la biologie (la douleur est dépendante du contexte, le corps est adaptable, etc.) [2]. L’END mène à des stratégies thérapeutiques d’exposition (ex : exposition graduelle, exercice thérapeutique graduelle, activité physique graduelle, etc.) et d’auto-gestion (ex : auto-gestion de l’activité, gestion du stress et des émotions, etc.) [3].

 

Historique

On retrouve les premières références de l’END dans la littérature avec les papiers de Gifford et Muncey (1999) à la fin des années 90’s. S’en est suivi, le 1er essai contrôlé et randomisé évaluant l’efficacité de la l’END en 2002 [4], et le 1er support pédagogique : « Explain Pain » en 2003 [5]. Depuis, de nombreux chercheurs et cliniciens se sont penchés sur le sujet et ont produit de nombreuses publications, dont 5 revues systématiques [2 ; 3 ; 6 ; 7 ; 8], des recommandations de bonnes pratiques [9 ; 10], des supports pédagogiques pour praticiens [11 ; 12], pour patients [5 ; 13 ; 14] et des formations pour praticiens. Dans la littérature scientifique, on retrouve plusieurs dénominations pour expliquer la biologie de la douleur : « Pain Neuroscience Education », « Explain Pain », « Pain Biology Education », « Pain Neurophysiology Edudcation » ou encore « Therapeutic Neuroscience Education » [2 ; 3].

 

Postulat

Ce modèle éducatif postule que le patient lambda est capable de comprendre la biologie de la douleur, dès lors qu’elle lui est expliquée à l’aide d’anecdotes et de métaphores [5].

 

Objectifs

Les objectifs sont :

• Amener le patient à changer sa conceptualisation de la douleur, d’un marqueur de lésion tissulaire à un besoin de protection des tissus dans le cadre de la douleur persistante. Pour ce faire, elle offre au patient un cadre théorique plausible pour expliquer les symptômes persistants du patient, ainsi que les traitements entrant dans ce cadre [2] ;
• Augmenter l’adhésion du patient à un programme actif de réhabilitation basée sur un cadre biopsychosocial, augmenter les bénéfices perçus de ce programme et les extrapoler à d’autres conditions douloureuses [2] ;
• Associé à un programme de réhabilitation basé sur un cadre biopsychosocial, augmenter l’auto-efficacité et diminuer significativement les niveaux de douleur, d’incapacité, le catastrophisme et la peur lié à la douleur et l’activité, ainsi que les dépenses en matière de soins [3].

 

Indications

L’END peut être dispensée à tout le monde : en prévention, pour des douleurs aiguës, subaiguës, récurrentes ou persistantes [2]. Cependant, l’END semble plus efficace pour un sous-groupe de patient présentant des douleurs persistantes et / ou une sensibilisation centrale et / ou des hauts niveaux de peurs et / ou des hauts niveaux de catastrophisme et / ou des échecs multiples de traitement [11].

 

Contenu

L’END n’étant pas un ensemble de procédures ou de techniques [2], il est peu aisé d’en décrire son contenu. Cependant les auteurs s’entendent sur les messages à faire passer [2 ; 3]. Cette liste est non exhaustive :

Messages à ne pas faire passer

Messages à faire passer

Plus on a d’arthroses, plus on a de douleurs ; La douleur persistante est le reflet d’une dégénérescence tissulaire ou d’un tissu qui a mal cicatrisé ; Lorsque les douleurs augmentent, cela signifie que l’on se blesse, que l’on aggrave les choses ou que l’on retarde la cicatrisation ; Lorsqu’une partie du corps est blessée ou dégénérée, des capteurs de la douleur transmettent le message de la douleur au cerveau ; Il faut obéir à la douleur ; Votre dos est faible, il a besoin d’être renforcé pour mieux vous protéger contre les blessures ou la dégénérescence ; Les pires blessures produisent toujours les douleurs les plus intenses.

Les anomalies constatées lors des imageries sont mal corrélées avec la douleur mais mieux corrélées avec l’âge ; La douleur persistante est le reflet d’un besoin de surprotection des tissus ; La douleur est produite par le cerveau sur la perception d’un danger perçu pour les tissus, après analyse des signaux en provenance des tissus et du contexte ; Les messages nerveux provenant des tissus peuvent-être modulés à la hausse (preuve de danger) ou à la baisse (preuve de sécurité) dans la moelle épinière ; Les émotions sont des impulsions nerveuses tout comme les signaux provenant des tissus ; De hauts et persistants niveaux de douleurs, peurs, etc. peuvent sensibiliser et rendre hyperactif les systèmes de transmissions (voies nociceptives) et de protection (douleur, système sympathique, endocrinien et immunitaire) ; Lorsque le système de transmission se sensibilise, le signal nerveux en provenance des tissus est amplifié ; La sensibilisation des systèmes de transmission et des systèmes de protection est réversible : le corps est adaptable. Les stratégies actives permettent de désensibiliser ces systèmes, mais ce-la prend du temps.

Modalités pratiques

 

Les compétences du praticien

La façon dont l’END est dispensée est aussi importante que le contenu lui-même. Les compétences du praticien en terme de communication, éducation, empathie, ainsi que son niveau de confiance et de pratique, ont une influence importante sur l’adhésion du patient à l’END ainsi que les objectifs qu’elle se fixe [10 ; 15].

 

Les supports pédagogiques

L’utilisation de supports pédagogiques est recommandée [9 ; 10]. Ils peuvent-être des atouts supplémentaires pour aider le patient à reconceptualiser sa douleur. D’autres formats, comme des formats vidéo ou diapositives, existent également et constituent une ressource qu’ils peuvent utiliser en dehors du cabinet, et permettent de consolider l’acquisition des connaissances. Si l’utilisation d’un support écrit est recommandée pour délivrer l’END, ils ne sauraient toutefois remplacer la dispense de l’END par un thérapeute [16].

 

Les métaphores

L’utilisation de métaphores permet de rendre compréhensibles des notions abstraites et ou complexes comme l’explication des mécanismes de la douleur. Les patients ont une meilleure compréhension de la biologie de la douleur avec l’utilisation de métaphores [17].

 

Guidelines

Afin d’aider les cliniciens à intégrer l’END au sein de leur pratique clinique, des guidelines ont été rédigées [9 ; 10]. En voici les grandes lignes :

• Exclusion au préalable d’une pathologie d’une pathologie dangereuse ou symptomatique ;
• Une fois les pathologies dangereuses éliminées, l’END est particulièrement indiquée chez les patients présentant un tableau clinique dominé par la sensibilisation centrale (cluster de Nijs [18]) ou présentant de multiples drapeaux jaunes (anamnèse, questionnaires) ;
• La déconstruction des croyances biomédicales et biomécaniques (discussion de la prévalence de remaniements dégénératifs dans la population asymptomatique, démystification de l’importance des facteurs physiques et biomécaniques, etc.) est prioritaire à l’éducation ;
• Discussion sur le fait que la douleur du patient est plus en lien avec l’hyperactivité de son système nerveux que la présence de lésions ou de dégénérescences tissulaires ;
• Enumération des facteurs communs modifiables (ex : craintes, comportement d’évitement, manque de sommeil, etc.) qui peuvent participer à maintenir son système d’alarme sensibilisé ou hyperactif. Discussion collaborative des facteurs propres au patient ;
• Proposition d’un plan de traitement ciblant les mécanismes de la douleur et les facteurs qui l’entretiennent ;
• Introduction d’un mouvement perçu comme sécuritaire ;
• L’éducation doit-être graduelle.

Education seule ?

L’état actuel des preuves suggère que l’END ne doit pas être dispensée seule [2 ; 3]. Si l’END seule réduit la douleur, elle la réduit sur le court terme et les effets sont cliniquement faibles [6]. Seules les études où l’END est combinée avec une intervention physique étaient en mesure de réduire significativement la douleur [3]. Ce constat encourage l’utilisation de thérapies de pacing, d’exposition graduelle, d’exercices graduels, d’activité physique aérobie graduelle, de thérapies de gestion du stress et des émotions (relaxation, pleine conscience) et / ou de thérapies cognitives et comportementales [2 ; 3].

 

Niveaux de preuves

La conclusion de la dernière revue systématique avec méta-analyse (7 Essais contrôlés et randomisés dont 3 études avec risque de biais incertain et 1 étude avec un haut risque de biais, N = 313) évaluant l’efficacité de l’EBD chez les personnes lombalgiques persistants est la suivante : « Des preuves modérées ont permis de conclure que, juste après l’intervention, l’END avait un effet faible à modéré sur la douleur chez les patients lombalgiques persistants. Il y avait peu de preuves d’effet faible à modéré sur l’incapacité juste après l’intervention et d’effet faible à modéré sur la douleur et l’incapacité à 3 mois. Il n’a pas été possible de tirer des conclusions définitives sur la supériorité d’un type d’END par rapport à une autre, mais une tendance à un effet plus important d’une EBD ciblée et intensive a été observée. Des études plus importantes et des suivis plus longs sont nécessaires pour étudier les avantages de l’EBD pour les patients lombalgiques persistants [8]. »

Ressources pédagogiques

En Français

• Recoveries Strategies – Guide de la douleur (Lehman, 2017). Disponible en téléchargement gratuit : https://www.actukine.com/attachment/938139/ ;
• Pain Fundamentals – Un livret d’éducation aux sciences de la douleur pour patients et thérapeutes (Lehman, 2011). Disponible en téléchargement gratuit : https://www.actukine.com/Enfin-un-livret-d-education-a-la-neurophysiologie-de-la-douleur-en-francais-_a4772.html ;
• Pain Fundamentals – Un guide de traitement pour patients et thérapeutes (Lehman, 2011). Disponible en téléchargement gratuit : https://www.actukine.com/Bouger-quand-on-a-mal-un-livret-en-francais-pour-patients-et-therapeutes_a4958.html ;
• Retrain Pain. Disponible en ligne : https://www.retrainpain.org/francais/ ;
• Comprendre son dos. Disponible en ligne : https://comprendresondos.fr/ ;
• 5 min pour comprendre la douleur. Youtube. Vidéo disponible en ligne : https://www.youtube.com/watch?v=9qJuARzD9d4

En anglais

• Understanding Persistant Pain (THOS). Disponible en téléchargement gratuit : http://knowpain.co.uk/wp-content/uploads/2014/05/TazzyPersistentPainBooklet.pdf ;
• Explain Pain 2nd Edition (Butler et Moseley, 2003) ;
• Explain Pain Supercharged (Butler et Moseley, 2017) ;
• Painful Yarns : Metaphors and stories to help understand the biology of Pain (Moseley, 2007) ;
• The Explain Pain Handbook : Protectometer (Butler et Moseley, 2015) ;
• Therapeutic Neurosciences Education (Louw et Puentedura, 2013) ;
• Why Do I hurt (Louw, 2013).

 

Résumé [2]

Ce que l’END n’est pas

Ce qu’est l’END

Expliquer la théorie du Gate Control ; Expliquer l’anatomie, la patho-anatomie et la patho-mécanique du rachis ; Expliquer les bonnes postures et les bonnes techniques de manutention ; Expliquer au patient comment gérer leur douleur ; Rejeter les modèles biomédicaux pour se focaliser uniquement sur le psycho-social ; Rassurer sur le fait que la douleur que le patient perçoit n’est pas vraiment présente.

Expliquer les processus biologiques qui sous-tendent la douleur aiguë et la douleur persistante ; Expliquer à l’aide d’images, anecdotes et métaphores des notions complexes telles que les canaux ioniques, la nociception, la modulation descendante, la sensibilisation périphérique et centrale, les systèmes de protection, la contribution des facteurs psychosociaux ; Offrir un cadre théorique cohérent et pragmatique du modèle biopsychosocial intégrant le traitement des contributeurs périphériques et centraux ; Expliquer au patient comment dé-sensibiliser les systèmes de trans-mission et de protection ; Rassurer sur le fait que la douleur que le patient produit est 100% réelle.

Conclusion

L’END est donc une approche éducative qui vise à expliquer la douleur au patient à partir de la biologie, à l’aide d’images, d’anecdotes et de métaphores. En amenant le patient à reconceptualiser sa douleur, elle participe à réduire la menace perçue et augmenter son adhésion à des stratégies actives de réadaptation basée sur un cadre biopsychosocial, ainsi qu’augmenter les bénéfices perçus en terme de douleur et d’incapacité.

Bibliographie

[1] HAS. Éducation thérapeutique du patient. Définition, finalités et organisation. Recommandations, HAS 2007, 1-8.
[2] Moseley GL, et Butler DS. Fifteen Years of Explaining Pain: The Past, Present, and Future. The Journal of Pain 2015, 16(9), 807-813.
[3] Louw A, Zimney K, Puentedura EJ, et Diener I. The efficacy of pain neuroscience education on musculoskeletal pain: A systematic review of the litterature. Physiotherapy 2016 Theory and Practice, 32(5), 332-355.
[4] Moseley GL. Combined physiotherapy and education is effective for chronic low back pain. A randomised controlled trial. Australian Journal of Physiotherapy 2002, 48(4), 297302.
[5] Butler DS, et Moseley GL. Explain Pain. Adelaide. Noigroup Publications 2003.
[6] Clarke L, Ryan CG, et Martin DJ.  Pain neurophysiology education for the management of individuals with chronic low back pain: A systematic review and metaanalysis. Manual therapy 2011, 16(6), 544-549
[7] Louw A, Diener I, Butler DS, et Puentedura EJ. The effect of neuroscience education on pain, disability, anxiety, and stress in chronic musculoskeletal pain. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2011, 92(12), 2041-2056.
[8] Tegner H, Frederiksen P, Esbensen BA, et Juhl C. Neurophysiological pain-education for patients with chronic low back pain – a systematic review and meta-analysis. The Clinical Journal of Pain 2018
[9] Nijs J, Paul Van Wilgen C, Van Oosterwick J, et al. How to explain central sensitization to patients with „unexplained‟ chronic musculoskeletal pain: Practice guidelines. Manual Therapy 2011, 16(5), 413-418.
[10] Louw A, Zimney K, O’Hotto C, et Hilton S. The clinical application of teaching people about pain. Physiotherapy Theory and Practice 2016, 32(5), 385-395
[11] Louw A, and Puentedura L. Therapeutic Neuroscience Education : teaching patients about pain. OPTP 2013.
[12] Moseley L, et Butler D. Explain Pain Supercharged. Noi Group Publication 2017.
[13] Louw A. Why Do I Hurt ? : A Patient Book about the Neuroscience of Pain. OPTP 2013.
[14] Moseley L, et Butler D. The Explain Pain Handbook : Protectomer. Noi Group Pulication 2015.
[15] O’Sullivan P.B. It’s time for change with the management of non-specific chronic low back pain. British Journal of Sports Medicine 2012, 46(4), 224-227.
[16] Van Ittersum MW, Van Wilgen CP, Van Der Schans CP, et al. Written pain neuroscience education in fibromyalgia: A multicenter randomized controlled trial. Pain Practice 2014, 14(8), 689–700.
[17] Gallagher L, McAuley J, et Moseley GL. A randomized-controlled trial of using a book of metaphors to reconceptualize pain and decrease catastrophizing in people with chronic pain. Clinical Journal of Pain 2013, 29(1), 2920-2925.
[18] Nijs J, Torres-Cueco R, Van Wilgen CP, et al. Applying Modern Pain Neuroscience in Clinical Practice: Criteria for the Classification of Central Sensitization Pain. Pain Physician, 2014, 17(5), 447 -457.