L’examen physique : une nécessité ?

 

 

Place de l’examen physique dans l’évaluation du patient douloureux chronique

 

 

Introduction

            Afin d’appréhender l’individu plutôt que d’isoler une pathologie, notre réflexion commune tend vers un changement de pensée. Devant les limites d’une médecine organique, biomédicale, ce nouveau paradigme se voudrait plus complet et plus en phase avec les problématiques actuelles des maladies chroniques [1]. Progressivement, nous adoptons le modèle bio-psycho-social, non sans difficultés [2].

Il semblerait, toutefois, mieux accepté, que dans le cadre de la douleur chronique, la nociception ne soit qu’un facteur parmi d’autres dans la construction de cette expérience singulière [3].

            Dès lors, nous orientons notre évaluation vers une approche multifactorielle, englobant une multitude de possibilités causales pour déterminer quelles seraient les stratégies les plus adéquates à proposer au patient en recherche d’amélioration. Il apparaît donc évident de se demander à quelle place devrions nous reléguer ce qui fût, pendant des années, l’élément constitutif prédominant de notre examen clinique : « l’examen physique ».

La douleur chronique l’est-elle vraiment ?

Comment être certain qu’un patient présentant une ou des douleurs persistantes ne puisse pas être amélioré rapidement par une technique choisie ? C’est une question que tout praticien peut naturellement se poser chaque jour, et ce dans chacune des professions amener à côtoyer un patient.

a) «  Le mythe de la douleur qui disparaît en un rien de temps ».

Qui ne s’est jamais posé ce type de question ?

– « et si les autres étaient passés à côté de quelque chose ? »,
– « et si j’avais oublié un élément majeur dans mon évaluation ? »,
– « et s’il existait LA solution que je ne connais pas encore ?»,

etc, etc, etc.

            A vrai dire, ce type de réflexion pourrait paraître bénéfique dans le sens où elle pousserait le praticien à l’amélioration et la remise en question permanente de ces connaissances. Toutefois, il existe un effet pervers. La recherche constante d’un remède miracle n’est pas sans conséquence. Elle entretient l’espoir d’une cause unique, uni-factorielle à l’expérience du patient. Hors la douleur se construit à partir de facteurs multiples, présente un tableau le plus souvent complexe, et cela, d’autant plus lorsqu’elle se chronicise. Ce mode de pensée condamne également la patient à errer entre les différents praticiens à la recherche de celui « qui trouvera ». C’est le départ d’un parcours de patient chaotique, chronophage, et contribuant même probablement à entretenir la douleur elle-même de part l’anxiété, le stress, ou la situation de doute que cela génère.

            Pourtant, la littérature met en avant des cas où l’examen clinique, rigoureux et construit à pu mettre en avant des troubles présents chez des patients avec douleur persistante de longue date, en échec thérapeutique. Ces troubles musculo-squelettiques ont pu, grâce à un traitement spécifique, être réduit de manière significative et relativement rapide [4]. Cela suggère qu’une classification de « douleur chronique » qui considère davantage les phénomènes de sensibilisation centrale ne devrait pas être faite systématiquement sans approche rigoureuse au dépend de considération pathos-anatomiques parfois essentielles [5].

 

b) Le raisonnement clinique et la douleur persistante.

            Comment alors diminuer les risques de se retrouver confronté à ce type de situation : celle d’un patient en échec thérapeutique, catégorisé à tort comme ayant une dominante de sensibilisation centrale, un conditionnement à la douleur ou autres modifications profondes du système nerveux à l’origine de ses maux ?

            La première piste serait de proposer une évaluation précise et complète, s’appuyant sur des tests cliniques pertinents et un examen subjectif poussé. Des examens présentant des critères de reproductibilité et de validité, sont un bon support de départ pour inclure ou exclure de possibles interactions de la douleur avec une pathologie organique avérée dont le traitement recommandé aurait déjà fait ses preuves.

            La seconde serait, tout simplement, de ne pas chercher à enfermer les patients dans des tableaux de pathologies fixes, mais de bien comprendre que la modulation de leur signes/symptômes peut se faire à plusieurs niveaux et qu’il existe une variabilité unique selon les individus et leur contexte.

            La troisième serait, une nouvelle fois, de prôner une approche visant à placer le patient au cœur même de sa prise en charge, en collectant des données pertinentes de différents champs afin de l’aider au mieux dans sa démarche de progression. Qu’elles soient physiques, psychologiques, sociales ou autres, celles-ci devraient faire l’objet d’une réflexion particulière et d’un échange permanent entre praticien et patient. Cela est une condition indispensable pour des prises de décisions communes, objectives, pertinentes, et non basées sur des croyances personnelles, des concepts restrictifs, ou des tendances de prises en charges.

L’examen physique comme aide au diagnostic.

a) Le système nerveux

Dans la quête de compréhension de la douleur chronique du patient, l’examen physique peut être un allié de choix. En effet, certains éléments de l’évaluation physique corroborent les modifications du système nerveux qui sont en lien avec la présentation clinique du patient.

Il est donc important de les connaître afin de les utiliser en pratique [6], [7] :

1. l’altération du seuil de nociception pour la plupart des stimuli sensoriels, quantitative sensor test avec mise en évidence d’allodynie ou d’hyperesthésie dans des territoires plus ou moins étendus ;
2. la modulation de la douleur, conditionnée par application concomitante de deux stimuli douloureux sur deux zones du corps distantes. Si la modulation de la douleur endogène est efficace, le stimulus de conditionnement devrait atténuer la douleur (augmenter le seuil de la douleur ou diminuer l’intensité de la douleur à un stimulus donné) provoquée par le stimulus de test ;
3. la diffusion des zones de douleurs et leur étendue dans le corps ;
4. la mesure de sommation temporale pour les mécanismes de facilitation de la douleur, en répétant par exemple un stimulus douloureux à une fréquence réduite ;
5. les manifestations diverses du système autonome ;

b) Comportement et mouvement

            A l’image de l’évaluation générale du patient douloureux chronique, un élément fondamental reste la prise en compte du point de vue du patient, de ses pensées, de ses peurs et de ses sentiments sur son état général mais également sur sa manière de se mouvoir [8]. Des questionnaires comme le Tampa Scale for Kinesiophobia, sont utiles, tout comme l’observation du patient dans la réalisation de mouvements simples ou analytiques, et complexes ou combinés, plus fonctionnels.

            Beaucoup d’auteurs se rejoignent sur le fait qu’il n’existe pas de « bons mouvements », chacun étant une option possible pour la réalisation d’une tâche préalablement définie [9]. Cette évaluation simple permet dans un premier temps de déceler d’éventuelles restrictions psychologiques à leur réalisation. Puis, de déterminer s’il existe des schémas préférentiels utilisés par le patient et de lui en faire expliciter les raisons.

            La peur et l’évitement sont reconnus comme des facteurs de modulation de la douleur. Elles ont une influence plus ou moins directe sur le mouvement [10]. Certains patients peuvent perdre de leur capacité physique ou de tolérance par ces mécanismes de mal-adaptation. D’autres peuvent même entretenir de la douleur par sur-protection permanente, caractérisée par  de la co-contraction, de la lenteur, de la raideur ou une faible variabilité lors de la la réalisation d’une gestuelle fonctionnelle [11].

Un point de départ à la prise en charge.

 

a) Un patient avec des capacités.

            Lors de la collecte initiale de données durant l’évaluation, les informations en lien avec les capacités du patient permettront au praticien d’appréhender plus spécifiquement certains aspects de la prise en charge.

            Comme il l’a déjà été cité à maintes reprises, la prise en compte des attentes du patient sont capitales. Concernant notre profession, il peut paraître évident que notre image soit associée à celle de la rééducation physique et de techniques manuelles, mais dans tous les cas, en lien au corps dans le cadre de troubles musculo-squelettique. Proposer une évaluation avec des critères allant dans ce sens, permet une forme de compréhension par le patient. C’est un point majeur de l’examen clinique.

            Par la suite, il semble essentiel de ne pas se réduire seulement à une prise en compte des déficits, même s’ils sont logiquement des points sur lesquels des propositions d’amélioration seront établies. Le patient a des capacités qu’il est bon de mettre en évidence pour plusieurs raisons :

1. restaurer de la confiance, rassurer ;
2. diminuer le lien systématique lésion/douleur ;
3. établir des points forts sur lesquels des exercices peuvent débuter sans ou avec très peu de douleur ;

            Parmi les éventuels déficits à mettre en évidence lors de l’examen physique, il semblerait que certains soient plus pertinents que d’autres concernant les mécanismes de la douleur, allant de pair avec la régression fonctionnelle des patients en lien avec leur handicap :

1. la fatigue et la diminution des capacités d’endurance ;
2. la diminution de la tolérance des tissus ;

 

b) Des déficits comme marqueurs de la modulation, encore et toujours.

            La douleur, de part sa complexité, est un phénomène qui se caractérise par sa variabilité, (intensité, localisation, manifestation, etc.) notamment lorsqu’elle se chronicise et que des changements importants y sont liés (tissulaires, métaboliques, émotionnels, etc.).

Lors d’un examen physique, il peut être utile de rechercher si des mouvements sont limités ou douloureux dans leurs réalisations, les raisons pouvant être multiples. En effet, ces mouvements peuvent déjà être un frein à la bonne réalisation de gestes quotidiens, donc être source d’incapacité et de handicap pour le patient. Les repérer et les améliorer représente une  forme de progression dans la condition de vie du patient.

D’autre part, le niveau d’activité physique général ou la facilité à réaliser certains mouvements peuvent être un critère d’amélioration plus pertinent pour le patient douloureux chronique que la douleur elle-même.

            Des théories initialement développées pour expliquer l’effet positif de certaines pratiques, pourraient trouver plus de sens en se rapprochant des neurosciences de la douleur. Assurément, un des effets positifs d’une technique peut se caractériser par sa capacité à changer le ressenti du patient de douloureux à indolore lors de ce même mouvement [12]. On parle alors de stratégies de modifications de la charge dans le but d’obtenir un effet analgésique. Quelques exemples sont proposés ici :

– éviter les charges qui provoquent la douleur, par modifications des paramètres de réalisation d’un mouvement (modulation de la perception douloureuse par modification du mouvement, du contexte, etc.) ;

– appliquer des charges ciblées, adaptées ayant comme conséquence directe un effet analgésique, comme c’est le cas pour l’isométrique « lourd » dans le cas de pathologies tendineuse ;

Que ce soit par une technique manuelle, de contraction musculaire, un effet contextuel différent, ou autre, changer la réalisation d’une tâche et les symptômes ressenti peuvent offrir de nouvelles possibilités fonctionnelles au patient, et ainsi amorcer une forme de progression.

Conclusion

La situation plus que complexe à laquelle est confronté le patient douloureux chronique doit nous inviter à élargir notre vision de la problématique et ainsi proposer une évaluation complète offrant des possibilités d’investigations de différents champs. Parmi eux, l’examen physique doit rester un incontournable.

Toutefois, il semblerait bon de le repenser et de le transformer afin qu’il puisse être davantage en adéquation avec les connaissances actuelles autour de la prise en charge du patient douloureux chronique.

Ce cadre de travail, reposant davantage sur des principes de bonnes pratiques qu’une liste d’outils établie, a donc pour vocation d’aider le clinicien à élaborer en binôme avec son patient une stratégie de prise en charge adaptée à sa condition.

Bibliographie

[1] Williams D.A., The importance of psychological assessment in chronic pain. Curr Opin Urol. 2013 November ; 23(6): 554–559.

[2] O’Keeffe, M., George, S. Z., O’Sullivan, P. B., & O’Sullivan, K. (2018). Psychosocial factors in low back pain: letting go of our misconceptions can help management. British Journal of Sports Medicine, bjsports–2018–099816.

[3] Madden, V. J., Moseley, G. L. (2016). Do clinicians think that pain can be a classically conditioned response to a non-noxious stimulus? Manual Therapy, 22, 165–173.

[4] Hancock M.J., Maher C.G., Laslett M., Hay E., Koes B., Discussion paper : what happened to the  « bio » in the bio-psycho-social model of low back pain ? Eur Spine J (2011) 20:2105–2110

[5] Taylor A.J, Kerry R., When chronic pain is not « cronic pain » : sessions from 3 decades of pain. J Orthop Sports Phys Ther 2017; 47(8): 515-517.

[6] Clauw DJ, Diagnosing and treating chronic musculoskeletal pain based on the underlying mechanism(s), Best Practice & Research Clinical Rheumatology (2015)

[7] Curatolo M., & Arendt-Nielsen, L. (2015). Central Hypersensitivity in Chronic Musculoskeletal Pain. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America, 26(2), 175–184.

[8] Laerum E., Indahl A., Skouen J.S, What is « the good-back consultation? » A combined qualitative and quantitative study of chronic low back pain patients interaction with and perceptions of consultations with specialists. J Rehabil Med 2006; 38: 255-262

[9] Caneiro JP, O’Sullivan P, and al. Evaluation of implicit associations between back posture and safety of bending and lifting in people without pain. Scan J pain, 2018 Jul 9.

[10] Vlaeyen, J.W.S., Kole-Snijders, A.M.J., Rotteveel, A.M., Ruesink, R., Heuts, P.H.T.G. (1995a). The role of fear of mouvement / (re)injury in pain disability. Journal of Occupational Rehabilitation. 5(4), 235-252.

[11] O’Sullivan P.B., Caneiro J.P, O’Keeffe M., Smith A., Dankaerts W.,  Fersum K., O’Sullivan K., Cognitive Functional Therapy: An Integrated Behavioral Approach for the Targeted Management of Disabling Low Back Pain, 2018, Physical Therapy Volume 98 Number 5

[12] Moseley G.L., Baranoff J., Rio E., Stewart M., Derman W., Hainline B., Nonpharmacological Management of Persistent Pain in Elite Athletes: Rationale and Recommendations Clin J Sport Med 2018;28:472–479