Prendre en charge les douleurs neuropathiques, c’est facile

Traitement des douleurs neuropathiques

Introduction

Quesnot et collaborateurs (2010) écrivaient dans kinésithérapie scientifique qu’il n’y a aucune évidence pour traiter les douleurs neuropathiques spontanées. Si le peu de données probantes quant aux traitements physiques pour diminuer les douleurs neuropathiques va être discuté ici, les traitements médicamenteux ne sont aussi pas en reste : seulement un patient sur trois peut voir diminuer ses douleurs neuropathiques de 50% avec la gabapentine (Neurontin® Pfizer) et la prégabaline (Lyrica® Pfizer) ; les deux molécules appartenant à la classe des antiépileptiques (Gilron et al., 2006).

Lors d’un raisonnement clinique pour évaluer le traitement le plus adapté à la condition du patient, faut-il encore connaître les différents traitements qui sont à notre disposition. Sans cette connaissance a priori des différents traitements, l’importance de l’évaluation est moins flagrante.

Les traitements à disposition

• Les traitements médicamenteux

La pharmacologie peut tenter d’aider le patient à atteindre son objectif, à savoir interrompre le cercle vicieux de la douleur.  Les thérapeutes ont besoin, quant à eux, de diminuer la douleur au repos des patients pour pratiquer leur art.

Les antiépileptiques (palier 1)

La gabapentine et la prégabaline permettent de diminuer les douleurs neuropathiques spontanées : le caractère électrique de la douleur et les sensations de brûlure, voire de chaleur. La posologie de la prégabaline est d’habitude de 50 mg le matin et 50 mg le soir (Mick et al., 2013). Ces posologies doivent parfois être augmentées à 150 mg le matin et 150 mg le soir (Cruccu & Truini, 2017) en fonction du nombre de branches nerveuses cutanées lésées (jusqu’à 18 dans les polyneuropathies diabétiques).

Les antidépresseurs tricycliques

L’amytriptiline est recommandée en première ligne contre les douleurs neuropathiques comme catalyseur des agents antalgiques, avec une diminution d’au moins 50% des douleurs pour un patient sur six (Cruccu & Truini, 2017). Sa prescription est souvent mal comprise par des patients qui considèrent leur état dépressif comme une conséquence de leur accident et souhaitent que la cause – et non la conséquence – de leur mal soit soignée. La pharmacodynamique de cette molécule la rend active seulement après deux à trois semaines.

Le tramadol (palier 2)

Longtemps réputé pour ne pas provoquer de dépendances, ce faible opioïdeest toutefois considéré comme un produit à risque. Il est sous surveillance et sa prescription est partout contrôlée. Les algologues l’utilisent comme traitement de fond – sous forme de comprimés retard – ou comme traitement en réserve ; le nombre de gouttes dépend du volume sanguin (i.e. : 17 gouttes pour une femme de petite taille – 23 gouttes pour un homme de grande taille).

L’oxycodone(palier 3)

Soumis à la législation sur les stupéfiants, l’oxycodone est un opioïde très puissant. Il est utilisé comme traitement de fond pour diminuer les douleurs neuropathiques spontanées – névralgie – et les douleurs neuropathiques au toucher – allodynie – (Watson et al., 2003). Il est intéressant de fixer avec le patient, l’heure où il a rendez-vous avec sa réserve. Cela évite qu’il se prenne la tête 1h30 avant puis 1h30 après, pour savoir s’il va prendre ou s’il a bien fait de prendre ou de ne pas prendre sa réserve… (Spicher et al., 2015). De plus, cette réserve doit impérativement être utilisée pour couper les crises névralgiques.

• Les traitements non-médicamenteux

La thérapie du miroir

Les douleurs neuropathiques fantômes se traitent (Nathan & Wall, 1974 ; Katz & Melzack, 1991) en distinguant résolument le membre fantôme dont la présence et la régression progressive est naturelle et les douleurs neuropathiques fantômes qui sont, elles, pathologiques (Spicher et al., 2005). L’idée géniale de stimuler l’homoncule sensitif du cortex somesthésique primaire par un miroir nous vient des patients amputés souffrant de douleurs neuropathiques fantômes (Ramachandran & Hirstein, 1998).

La neurodynamique et ses techniques de mobilisation neuro-méningée

La neurodynamique est l’interaction entre l’intégrité physiologique du système nerveux et ses propriétés mécaniques (Shacklok, 1995). Dans une situation pathologique, une anomalie du système nerveux ou une irritation mécanique, voire chimique induite sur les structures du système nerveux, peut limiter sa mobilité normale et être source de symptômes. L’irritation peut provenir de sites intraneuraux (tissu conjonctif et tissu conducteur) ou extraneuraux (tissu adjacent au tissu nerveux).

Appliquées dans un contexte de raisonnement clinique rigoureux, les techniques de mobilisation neuro-méningée ont pour objectif d’optimiser l’excursion des structures neuro-méningées par rapport aux autres structures anatomiques tout en réduisant les symptômes associés (Butler, 2000). Une mobilisation du tissu conjonctif entourant la branche cutanée et la branche cutanée elle-même permettra d’atteindre – ou pas – cet objectif. Par exemple, un travail sur la mobilité du foramen intervertébral.

La neurostimulation périphérique (TENS)

La neurostimulation périphérique conventionnelle (communément appelée TENS pour Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) utilise des neurostimulations de basse fréquence (80 – 130 Hz) qui induisent des réactions corporelles sous-cutanées importantes, mais confortables (Woolf & Thompson, 1994). Le TENS conventionnel présente deux grandes indications : les douleurs neuropathiques et les douleurs par excès de nociception (Crépon, 2013). Il est primordial de nommer la branche cutanée lésée (Wall & Sweet, 1967) le long de laquelle court le caractère électrique de la douleur : « châtaigne », « coup de jus », « sonnée » ; et ainsi de placer correctement les deux électrodes.

Rééducation sensitive des douleurs neuropathiques

Le raisonnement clinique de cette méthode se construit sur le fait que le patient souffre de symptômes neuropathiques, car il présente des lésions axonales Aβ (Spicher et al., 2017). Selon une logique physiologique, ces dernières génèrent une hypoesthésie tactile. C’est pourquoi, le paradigme de cette méthode est : rechercher l’hypoesthésie tactile, car diminuer l’hypoesthésie diminue les douleurs neuropathiques (Mathis et al., 2007).

Un algorithme précis permet de diminuer dans un premier temps, soit A. les douleurs neuropathiques spontanées, soit B. les douleurs neuropathiques au toucher (Spicher et al., 2016). La rééducation sensitive des douleurs neuropathiques a fait ses preuves (Doninelli, 2017) et a un niveau 2b d’évidence basé sur des données probantes (Sackett et al., 1996 ; Spicher et al., 2015) – niveau 1 ≡ preuve ; niveau 5 ≡ UN avis d’UN expert.

Transcranial magnetic stimulation

Ce traitement très prometteur est en expansion dans des pays comme le Canada, le Brésil où les physiothérapeutes le pratiquent (Lefaucheur et al., 2017 ; David et al., March 2018 ; de Andrade Melo Knaut, June 2018). Il semble être à même de normaliser les mécanismes de sensibilisation corticale, qui proviennent notamment de l’insula [Brodmann Area (BA) 13] (Schweinhardt, 2006). Cependant, la rééducation de l’hyposensibilité sous-jacente restera obligatoire pour prévenir une récidive et stimuler la mise en place d’une stratégie de substitution, de plasticité neuronale adaptative (Rosén et al., 2015).

Conclusion

Plusieurs thérapeutiques sont envisageables dans la prise en charge des patients avec douleurs neuropathiques qu’elles soient médicamenteuses ou non. Aucune d’entre elles ne semblent parfaite et l’évaluation reste centrale pour offrir à chaque patient le traitement le plus adapté possible.

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