Les différents types de douleur : saurez-vous les reconnaître ?

Les définitions

Introduction

Outre l’aide à la communication avec le patient, entre les soignants et dans les travaux de recherche, classifier les douleurs est une aide précieuse à la décision thérapeutique. L’International Association for the Study of Pain (IASP) [1] et sa task force ont notamment pour mission d’harmoniser internationalement les terminologies. Ce travail est un processus en cours, comme le prouvent les évolutions des définitions suivant l’avancée de la recherche.

Les définitions

L’IASP définit la douleur comme “ une expérience désagréable, à la fois sensorielle et émotionnelle, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou simplement décrite en termes d’une telle lésion” [2]).
Inscrite dans le modèle bio-psycho-social, cette définition permet d’inclure le côté « biologique » (lésions tissulaires objectivables par les examens médicaux classiques) coexistant avec les aspects physiologiques (sensoriels) et psychologiques (émotionnels) du phénomène douloureux.
Il existe différentes classifications. Voici deux possibilités, utilisées [3].

Classification selon le mécanisme physiopathologique

Ces différentes catégories peuvent s’associer pour former des douleurs dites « mixtes ».

Les douleurs d’origine nociceptive* sont dues à l’activation des nocicepteurs. Par opposition avec les douleurs neuropathiques, elles sont le résultat d’un système nerveux fonctionnant normalement (IASP). Elles forment la majeure partie des douleurs « aiguës ». Elles peuvent être continues ou intermittentes et sont caractérisées par une localisation précise et circonscrite, sans topographie neurologique.

Les douleurs neuropathiques* sont définies par l’IASP comme « conséquence directe d’une lésion ou d’une maladie affectant le système somatosensoriel ». Elles peuvent être périphériques (nerf, ganglion de la corne dorsale de la moelle épinière, plexus) ou centrales (cerveau, moelle épinière) (ex : zona, neuropathie diabétique, blessure directe d’un nerf post-traumatique ou post-chirurgicale). La localisation des signes correspond à un territoire anatomique logique, correspondant au territoire nerveux du nerf, de la racine ou du territoire somatotopique concerné. Elle prend souvent la forme de sensations de brûlures, d’élancements ou de dysesthésies [4].

Le 14/11/17, le conseil de l’IASP a adopté un troisième descripteur mécaniste de la douleur : la douleur nociplastique*. Elle est définie comme une douleur qui survient du fait d’une nociception altérée malgré l’absence de preuve claire en faveur d’un dommage tissulaire réel ou potentiel causant l’activation des nocicepteurs périphériques ou, l’absence de preuve en faveur d’une lésion ou d’une maladie du système somatosensoriel causant la douleur – Pain that arises from altered nociception despite no clear evidence of actual or threatened tissue damage causing the activation of peripheral nociceptors or evidence for disease or lesion of the somatosensory system causing the pain.
Ce nouveau descripteur semble faire référence à une altération de la nociception au niveau central (spinal et cortical) [5]. Elle est à différencier de la douleur nociceptive et de la sensibilisation centrale dont la définition est plus large.

La Sensibilisation centrale* (SC) (ou douleur dysfonctionnelle pour la Société Française d’Etude et de Traitement de la Douleur SFETD) décrit l’augmentation de la réactivité des systèmes de contrôle de la douleur [6]. La sensibilisation centrale amplifie la transmission de la stimulation depuis les tissus périphériques et produit une réponse douloureuse accrue qui peut être évoquée par les stimuli appliqués sur le tissu en dehors de la zone de la lésion [7].
L’intensité et l’incapacité engendrée par ces douleurs sont disproportionnées par rapport à la nature de la pathologie ou de la blessure [8]. La localisation de la douleur est imprécise, étendue et sans correspondance avec un territoire neuro-anatomique. Il peut s’agir d’une douleur dont la localisation change anormalement [9]. La fibromyalgie, le syndrome de fatigue, les céphalées de tension et le syndrome du côlon irritable appartiennent à cette catégorie.
La Sensibilisation périphérique* décrit l’augmentation de réactivité et l’abaissement des seuils d’excitabilité des neurones nocicepteurs périphériques.
La présence d’une douleur neuropathique n’exclue pas la possibilité d’une sensibilisation centrale et vice versa.

Classification par profil évolutif

La douleur aiguë (DA) se définit par une sensation désagréable en réponse à une atteinte tissulaire, dont elle suit l’évolution (SFETD). Elle est d’apparition récente, transitoire, et dure le temps de l’évolution naturelle de la lésion. Généralement, on estime qu’une douleur aiguë dure moins de 30 jours au-delà de la période normale de guérison.
Selon la Haute Autorité de santé (HAS), la douleur est considérée comme « chronique » lorsque la douleur exprimée persiste ou est récurrente au-delà de ce qui est habituel pour la cause initiale présumée, répond insuffisamment au traitement ou entraîne une détérioration significative et progressive des capacités fonctionnelles et relationnelles du patient [10]. L’utilisation du terme « persistant » à la place de chronique semble être de plus en plus répandue.
Toute situation du patient doit être examinée en relation avec la cause initiale et son délai normal de résolution, la résistance au traitement, les antécédents et les manifestations psychopathologiques.
La prise en compte du facteur temps pour reconnaître une douleur chronique doit donc se faire avec précaution.

Bibliographie :

[1] * https://www.iasp-pain.org/Taxonomy
[2] Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definition of pain terms. Prepared by the task force on taxonomy of the international association for study of pain. Seattle: IASP Press; 1994
[3] Acapo, S, Seyrès P, et Savignat E. « Définition et évaluation de la douleur ». Kinésithérapie, la Revue 17, no 186 (2017): 44–55.
[4] Martinez V, Attal N, Bouhassira D, Lantéri-Minet M. Les douleurs neuropathiques chroniques : diagnostic, évaluation et traitement en médecine ambulatoire. Recommandations pour la pratique clinique de la Société française d’étude et de traitement de la douleur. Douleur Evaluat Diag Trait 2010;11:3–21.
[5] Barde-cabusson Y, www.actu-kiné.com, Lundi 27 Novembre 2017 ; Une nouvelle douleur pour l’IASP : mise au point ! http://www.actukine.com/Une-nouvelle-douleur-pour-l-IASP-mise-au-point-_a6227.html
[6] Nijs Jo, De Kooning M, Beckwée D, Vaes P, the neurophysiology of pain and pain modulation : modern pain neuroscience for musculoskeletal physiotherapists in :Grieve’s Modern Musculoskeletal Physiotherapy, Elsevier, 2015, p8-187
[7] Dahl JB, Kehlet H. Postoperative pain and its management. In: McMahon SB, Koltzenburg M, editors. Wall and Melzack’s textbook of pain. Elsevier Churchill Livingstone; 2006. p 635–51
[8] Meeus M, Nijs J. Central sensitization: a biopsychosocial explanation for chronic widespread pain patients with fibromyalgia
and chronic fatigue syndrome. Clin Rheumatol 2007;26:465– 73.
[9] Smart KM, Blake C, Staines A, Doody C. The discriminative validity of « nociceptive » « peripheral neuropathic » and « central sensitization » as mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain. Clin J Pain 2011;27:655–63.
[10] Haute Autorité de Santé (HAS). Douleur chronique : reconnaître le syndrome douloureux chronique, l’évaluer et orienter le patient. HAS; 2008.