Les effets contextuels en kinésithérapie

Les effets contextuels en kinésithérapie

 

Auteur	Rubrique de cours	Relecteur	Responsable
LEBEAU Antoine	Moyens Thérapeutiques	MARIAGE Fabien	MAÎTRE Jan-Hendrik

 

1. Effets contextuels VERSUS effets placebo, mais de quoi parle-t-on ?

Quelques définitions

Tout d’abord, que signifie le terme « placebo » ? Son étymologie nous vient du latin « placebo » qui signifie « je plairai ». Il est généralement utilisé pour qualifier toute thérapeutique factice qu’un soignant donne à un patient afin de répondre à ses attentes de recevoir un traitement (1). C’est également le nom que l’on donne à l’intervention appliquée aux groupes contrôles dans les essais contrôlés randomisés et qui a pour but de « duper » les personnes participant à l’étude (2). Attention toutefois à ne pas confondre l’utilisation d’un traitement dit « placebo » et ce qu’on appelle « l’effet placebo ». Pour bien comprendre, penchons-nous sur les différents types d’effets induits par une thérapeutique quelle qu’elle soit. Nous retrouvons (3) :

• Les effets dits « spécifiques » : ils correspondent aux effets qui sont inhérents au traitement.
• Les effets dits « non spécifiques » : ils correspondent aux effets liés aux caractéristiques et au contexte de l’intervention. Parmi ceux-ci, nous retrouvons l’effet placebo, ainsi que d’autres effets non spécifiques tel que (4) : l’évolution naturelle de la maladie, la régression à la moyenne, les autres effets relatifs au temps et les interventions parallèles non connues (e.g. consultations du patient chez un ostéopathe en parallèle du traitement kinésithérapique).

Pour distinguer les effets spécifiques, l’effet placebo et les « autres effets non spécifiques », rien de plus simple. Prenons une étude dans laquelle nous avons constitué 3 groupes (5) : un groupe ayant reçu un vrai traitement (groupe traité), un groupe ayant reçu un traitement factice (groupe placebo) et enfin un groupe n’ayant reçu aucun traitement (groupe contrôle). A l’issue de cette étude, les « autres effets non spécifiques » correspondent aux résultats obtenus par le groupe sans traitement. Les effets supplémentaires obtenus par le groupe placebo correspondent à l’effet placebo (« effet thérapeutique contextuel » sur le diagramme). Et enfin les effets supplémentaires obtenus par le groupe traité correspondent aux effets spécifiques. Les résultats sont représentés sur le diagramme ci-dessous (5) traduit par Laurent Fabre :

 

Morral et al. (2017) traduit par L.Fabre

Vers une nouvelle appellation : les effets contextuels

L’expression « effet placebo » semble, aujourd’hui, devenue obsolète pour plusieurs raisons. D’une part, l’effet placebo est bien plus complexe que ce que nous avions pensé pendant des années. De nombreux facteurs contextuels sont impliqués, entraînant la mise en œuvre d’effets tant psychologiques que neurophysiologiques (6). En outre, le terme même de placebo revêt une connotation péjorative que la population considère souvent comme un moyen de « tromper » le patient (7). Pourtant, l’effet placebo constitue une part importante de nos soins et il serait préjudiciable de ne pas en tenir compte. C’est pourquoi certains auteurs préfèrent le terme d’effets contextuels (2).

 

2. Les effets contextuels, quels sont les mécanismes en jeu ?

Selon Zion et al. (8), lors de l’administration d’un traitement, de nombreux facteurs vont moduler l’intégration des différentes informations au niveau du système nerveux du patient. Cela permettra la mise en œuvre d’un certain nombre de processus psychologiques qui se traduira ensuite au niveau métabolique par diverses réactions neurobiologiques comme le montre ce schéma tiré de l’article de Zion et al. (8) ci-dessous :

 

Zion et al. (2018)

 

Facteurs à prendre en considération

Facteurs liés au soignant (7,9,10)	Il s’agit de l’image que le thérapeute renvoie au patient : expertise, professionnalisme, réputation, attitude rassurante, enthousiasme, etc.
Facteurs liés au patient (9,10,11)	Il s’agit de la façon dont le patient perçoit la situation en fonction de ses caractéristiques personnelles : âge, sexe, pathologie diagnostiquée, expériences antérieures, projets, état d’esprit, etc.
Relation thérapeutique (9,10)	La communication verbale va jouer un rôle important : écoute active, expression verbale de soutien, d’empathie et d’encouragement pour le patient, l’humour et la sympathie, etc. De même que la communication non verbale : le contact visuel, les expressions faciales, le sourire, l’attitude corporelle, le contact physique, etc.
Facteurs liés au traitement (7,9)	La nature plus ou moins invasive et/ou physique du traitement, son coût, la thérapie manuelle (impact fort du toucher thérapeutique), le fait de délivrer un diagnostic clair, de fournir des explications au patient sur sa pathologie et sur le soin, lui permettre de poser des questions, avoir un soin centré sur le patient, l’apprentissage observationnel, etc.
Facteurs liés à l’environnement du soin (9)	Présence d’une lumière naturelle, un niveau sonore peu élevé, une musique douce et relaxante, des arômes apaisants, une température adéquate, etc.
Facteurs développementaux et socio-culturels (8)	Notre façon de penser est en perpétuelle évolution et se construit à partir de l’ensemble des stimuli que nous recevons depuis notre naissance ; l’environnement socio-culturel dans lequel nous évoluons, nos interactions avec le monde extérieur, les différentes expériences vécues avec la maladie et le corps médical, l’observation de notre entourage et de leur comportement, etc. Tout cela modèle de manière inconsciente notre esprit et c’est ce qui rend unique la réponse de chacun aux effets contextuels.

 

Mécanismes psychologiques

La littérature décrit principalement 2 processus psychologiques entrant en jeu dans le principe des effets contextuels : les attentes et espérances du patient, et l’apprentissage implicite. Ce-dernier englobe plusieurs processus dont le conditionnement opérationnel, qui est le plus connu. (8,12).

Attentes et espérances du patient (12,13,14)

Ce processus fait intervenir un système d’anticipation dans lequel le système nerveux du sujet va présupposer du devenir positif ou négatif de l’expérience qu’il va vivre. Si la personne a des attentes positives, cela active le système de récompense du système nerveux qui va notamment libérer de la dopamine. Cependant, si la personne a des attentes négatives, cela active le système qui gère la modulation de l’anxiété de la personne, ce qui conduira à une production de cholécystokinine. Ce système est généralement décrit comme fonctionnant sur un mode conscient et serait souvent lié aux consignes verbales du thérapeute au patient. 

Conditionnement opérationnel (ou conditionnement pavlovien) (12,13,14)

Le conditionnement peut être défini comme suit : en associant un stimulus neutre à un stimulus produisant un effet physiologique, par répétition, ce même effet peut être retrouvé par l’utilisation du stimulus neutre seul. L’illustration de Pavlov est la suivante : imaginons que l’on donne à manger à un animal en faisant sonner une cloche avant chaque repas. L’animal salivera lors de chaque repas, démarrant le processus de digestion. Par la suite, après un certain nombre de repas, on supprime ce dernier tout en conservant la cloche. On observe alors que l’animal salivera tout de même, associant inconsciemment le bruit de la cloche avec le fait de manger. C’est un processus inconscient amenant le patient à réagir de manière physiologique à un stimulus neutre par un système de mimétisme. Il est lié aux expériences antérieures du sujet. 

Théorie du cerveau Bayesien (15, 16)

En réalité, de plus en plus d’auteurs parlent de la théorie du cerveau bayésien pour expliquer les mécanismes en jeu dans la production de l’effet placebo. Selon cette théorie, le système nerveux utilise un modèle de raisonnement probabiliste qui va lui permettre d’élaborer, en permanence, des hypothèses afin d’obtenir une représentation la plus efficace et robuste du monde. Pour cela, il s’appuie sur l’intégration d’informations sensorielles ascendantes (notamment nociceptives) et sur des prédictions sensorielles descendantes. Tout cela est modulé par les expériences antérieures du sujet, ses émotions, ses souvenirs, ses croyances, ses attentes et ses espérances. A cela s’ajoute l’ensemble des éléments en provenance de l’environnement extérieur (e.g. apprentissage social)  qui viennent modifier et affiner les prédictions faites par le système nerveux. C’est donc un mécanisme à la fois conscient et inconscient, en perpétuel remodelage, qui permet au système nerveux de présupposer du devenir (positif ou négatif) du sujet, ce qui sera à l’origine des mécanismes neurobiologiques décrits ci-après.

Mécanismes neurobiologiques

Les effets contextuels impactent une multitude de systèmes : douleur, contrôle moteur (e.g. maladie de Parkinson), système respiratoire, dépression, anxiété, etc. Nous aborderons surtout la notion de douleur, principale plainte de nos patients en kinésithérapie (17). 

Système opioïde endogène

C’est le premier système impliqué dans l’analgésie placebo, fonctionnant sur un mode balance agoniste/antagoniste avec le système cholecystokinergique (17,18,19). Si les effets non spécifiques du traitement favorisent l’effet placebo, nous observerons une plus grande production d’opioïdes (= endorphine) et une diminution de la production de cholecystokinine (CCK). Et inversement si ces effets favorisent l’effet nocebo. Le cortex préfrontal joue un rôle crucial (CPF), si ce dernier ne fonctionne pas correctement (e.g. certaines formes de la maladie d’Alzheimer), il n’y a pas d’effet analgésique placebo possible (20). C’est un système descendant qui est alors mis en œuvre. Le cortex pré-frontal s’active avant même que l’effet spécifique du traitement ne commence à agir, c’est un mécanisme d’anticipation. Celui-ci va ensuite activer un certain nombre de zones cérébrales (aire insulaire antérieure, le cortex cingulaire antérieur, noyaux gris centraux et hypothalamus). Ces zones vont alors produire des endorphines à destination de la substance grise péri-acqueducale (SGP), qui va activer les noyaux ventro-médiaux situés au niveau de la moelle allongée. Cela entraînera finalement une diminution de l’activité de la corne postérieure de la moelle épinière (17, 21, 22, 23, 24).

Si l’effet nocebo a moins été investigué que l’effet placebo, une étude par IRM fonctionnelle de Kong et al. (25) a montré quelles zones étaient activées dans l’hyperalgésie nocebo. Il se trouve qu’une grande partie de ces zones sont en lien avec la gestion des émotions. Cela suggère que l’effet nocebo serait principalement produit par la sphère affectivo-cognitive du système nerveux. La balance endorphine/CCK est cette fois en faveur de la CCK (produite par la muqueuse du duodenum). De plus, on observe une hyperactivité de l’axe hypothalamus-hypophyse-glandes surrénales entraînant une sécrétion plus importante d’hormones corticotropes et de cortisol (17). 

Autres systèmes

A ce jour, deux autres systèmes sont impliqués dans l’analgésie placebo : le système dopaminergique et le système endocannabinoïde :

• Le 1er serait lié au système de récompense du système nerveux. Les noyaux accumbens y joueraient un rôle majeur. De plus, il est le seul système impliqué dans l’effet placebo sur les autres systèmes : contrôle moteur, dépression, anxiété, système respiratoire, etc (11).
• Pour le second, nous avons à ce jour peu de connaissances concernant son activation contextuelle (11).

 

3. Implications en kinésithérapie

Comment utiliser/optimiser ces effets contextuels en pratique clinique et comment éviter l’effet nocebo ?

Il est primordial dans nos soins de prendre en considération les différents facteurs contextuels abordés et de les intégrer dans notre stratégie de soin (26). Leur influence sur le traitement est loin d’être négligeable. Selon certaines études (27,28), les effets contextuels compteraient en moyenne pour près de 75% du résultat final de nos soins de kinésithérapie (études menées sur la prise en charge de l’arthrose, de la lombalgie aiguë et chronique), soit bien plus que les effets spécifiques propres au traitement. 

Quelques conseils simples pour optimiser la prise en charge : il est important pour le thérapeute de se montrer confiant, sûr de lui, d’expliquer et de rassurer le patient. Par ailleurs, le fait d’écouter le patient, le laisser s’exprimer, reprendre ses termes (= écoute active) pendant la séance, valider son expérience douloureuse, manifester de l’empathie et se positionner à la même hauteur (= posture du thérapeute) permettra de placer le patient au centre du processus de soin. Enfin, montrer de la sympathie, sourire, avoir une attitude positive et utiliser l’humour favorisera la construction d’une alliance thérapeutique forte, ce qui constitue un élément clef dans la réussite de la prise en charge (29,30). 

L’état d’esprit du patient vis à vis du soin est une donnée essentielle pour une bonne évolution de la rééducation. Si celui-ci n’est pas adapté, il sera important d’éduquer le patient afin de tenter de le modifier (31).

Pour terminer, il est important de veiller à ne pas créer d’effets contextuels négatifs (= effet nocebo), par exemple en tenant un discours pejoratifs (ex : « avec un dos pareil ça va être difficile ») vis à vis du patient. D’autant plus que l’on sait qu’une fois l’effet nocebo présent, il est très difficile de le déconstruire, la meilleure alternative à l’heure actuelle semble de changer complètement la stratégie de soin (32). 

 

MESSAGES CLEFS

• Les facteurs contextuels font partie intégrante de notre stratégie de soin et il faut les considérer comme une technique de soin à part entière : il est important de les connaître et de les maîtriser.
• Ils prennent une part plus importante dans l’effet de nos soins que nos soins eux-mêmes !
• Importance capitale de construire et entretenir une bonne alliance thérapeutique avec le patient, nous sommes une équipe !
• Anticiper un éventuel effet nocebo afin de le prévenir.

 

Bibliographie

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