Le bon traitement c’est le mouvement, à peu près

Activité Physique et Exercices Thérapeutiques

 

	Rubrique de cours	Relecteurs	Responsable
Jan-Hendrik Maitre	Moyens Thérapeutiques	Audrey BISSIERE	Jan-Hendrik Maitre

 

Définition

L’activité Physique est définie par l’OMS comme tout mouvement produit par les muscles squelettiques, responsable d’une augmentation de la dépense énergétique [1]. Elle peut être qualifiée d’occupationnelle lorsqu’elle est l’ensemble de l’activité physique réalisée durant l’organisation de la vie quotidienne (travail, trajets divers, travaux ménagers, etc.) et présente souvent une notion de rentabilité. Elle peut être qualifiée de récréative lorsqu’elle intègre une notion de bien-être (sport, gymnastique, etc.). Les exercices thérapeutiques intègrent des notions de santé et bien-être avec un programme structuré et éducatif dispensé par un professionnel de santé ou un éducateur physique ou tout autre support (DVD, e-learning, etc.). Les notions de rentabilité et de performances sont ici remplacées par une notion de progression individuelle. [2]

Les liens entre niveau d’activité physique et gestion des troubles musculosquelettiques étant assez faible, il semblerait que la notion de « condition physique générale » soit plus appropriée, ce qui nous rapprocherait plutôt d’un concept holistique de la personne humaine en prenant en compte la coordination neuromusculaire au sens large ainsi que l’endurance physique [3,4], éléments biologiques auxquels il faudrait relier des éléments cognitifs (i.e aspects psychosociaux).

Intérêt

L’intérêt de la mise en place d’exercices physiques structurés (e.g. exercices spécifiques du contrôle moteur) pour les lombalgies aiguës n’a pas été confirmé [5,6]. Par contre, une éducation au maintien de l’activité impacte de manière positive non seulement la douleur mais aussi le handicap et d’autres paramètres comme le nombre de jours d’arrêt-maladie [5,7,8]. Il a aussi été montré l’intérêt des exercices thérapeutiques dans la récurrence de douleurs lombaires non-spécifiques, cependant la prévention de la chronicité reste à être éclaircie à l’aide de preuves solides [9]. Plusieurs travaux montrent l’intérêt de la mise en place d’une activité physique régulière ainsi que d’exercices thérapeutiques dans la gestion globale de la douleur chronique. [10–12]

Mécanismes d’Action

Les mécanismes par lesquels l’activité physique pourrait exercer son action dans la gestion de la douleur chronique font encore débat. Ceci étant dû au manque de connaissances précises concernant l’étiologie de la plupart des pathologies musculosquelettiques et de leur passage à la chronicité [11,13,14].

Point du vue physiologique et neurophysiologique

Les mécanismes induisant une hypoalgésie (HIE – Hypoalgésie induite par l’exercice) utiliseraient des voies opioïdes et non-opioïdes [13,15–17], et auraient aussi une origine centrale comme périphérique :

• Sécrétion de dérivés morphiniques endogènes, d’endocannabinoïdes, de catécholamines et de facteurs de croissance.
• Activation de mécanismes inhibiteurs supra spinaux impliqués dans une réponse sérotoninergique.
• Activation des voies de réponses au stress.
• Stimulation de centres cérébraux impliqués dans la modulation de la douleur comme la partie dorsolatérale du cortex préfrontal, la substance grise périaqueducale ou le cortex moteur [11,18].
• Diminution de certaines cytokines pro-inflammatoires comme les IL-4, IL-6, IL-8 et IL-10[19,20].
• Amélioration du contrôle neuromoteur et du schéma corporel [3]

Point de vue cognitif [3,20,21] :

• Cela impacterait les processus cognitifs d’estime de soi (g. efficacité personnelle, …)
• On pourrait y voir un intérêt pour la diminution des pensées catastrophiques et des croyances de peur-évitement

Point de vue global : il y aurait généralement une prévention et/ou diminution du déconditionnement physique.

Applications cliniques

Il est à noter qu’un dysfonctionnement du système d’analgésie endogène étant présent particulièrement chez les patients présentant une Sensibilisation Centrale (e.g. Fibromyalgie ou FM, Troubles liés au fléau cervical ou TFC, Syndrome de Fatigue Chronique ou SFC, …), ces derniers peuvent montrer une réaction négative à l’activité physique. Les exercices sont donc à adapter chez ces patients afin d’apporter une solution sur le plan de la désensibilisation centrale [15].

Différentes modalités peuvent être utilisées en cabinet.

• Aérobie
• Force (isométrique, concentrique, excentrique)
• Coordination NeuroMusculaire (g. Exercices de Contrôle Moteur, gainage, proprioception, Gymnastique type Pilates/Yoga/TaiChi)

D’une manière générale, les exercices en aérobie et en force auront une tendance à avoir un impact bénéfique sur les fonctions physiques et probablement sur la douleur.

De manière plus spécifique :

• la lombalgie chronique répond à toute forme d’exercice [22];
• les troubles de la nuque répondent à des exercices d’endurance combinés à du renforcement et des étirements [23];
• les exercices basés sur le renforcement et l’étirement des muscles scapulaires et de la coiffe des rotateurs seraient intéressants dans les syndromes subacromiaux [24];
• concernant l’ostéoporose, des exercices de force en décharge seraient plutôt recommandés ou une combinaison d’exercices (force en charge + en décharge) [25];
• un travail axé sur les rotateurs externes et abducteurs de hanches est conseillé pour les syndromes fémoro-patellaires [26,27].

Cependant il est important de noter que dans l’état actuel des connaissances il est difficile de proposer une dose d’exercice. Si une intensité faible à modérée (environ 50-60% du rythme cardiaque maximum) présente des résultats suffisants dans la majorité des types de douleur chronique. Il faudra finement travailler sur la FRÉQUENCE (nombre de sessions), le TEMPS (temps d’exercice par session/jour/semaine) et la DURÉE (période d’intervention de l’activité) et de manière individuelle, en privilégiant de manière générale de commencer à de faibles doses [28]. Une des clés facilitant une prescription efficace d’exercices dans le cadre de la douleur chronique est l’identification et la promotion de stratégies qui facilitent une réelle participation du patient [11]. Un autre élément clé est le terme « d’étapes du changement » repris aux Thérapies Cognitives et Comportementales permettant une modification durable du mode de vie du patient favorisant de nouveaux comportements et anticipant les rechutes [23].

A retenir :

• Le type d’exercice semble moins important que l’acte de faire l’exercice.
• Il est important d’identifier très tôt les barrières pouvant freiner l’adhésion du patient à la pratique d’exercices.
• Pour une adhésion optimale du patient, le professionnel de santé prendra soin d’établir le programme d’exercices en collaboration avec le patient (avec des objectifs définis par ce dernier) et d’appliquer les principes d’exposition graduée.
• Même si la thérapie par l’exercice est incapable de gérer efficacement la douleur, il peut être essentiel d’améliorer la qualité de vie liée à la santé des personnes en améliorant d’autres aspects de leur bien-être, notamment leur condition physique.

 

Bibliographie

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[8]      Olaya-Contreras P, Styf J, Arvidsson D, Frennered K, Hansson T. The effect of the stay active advice on physical activity and on the course of acute severe low back pain. BMC Sports Sci Med Rehabil 2015;7:19.

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