Douleurs neuropathiques, si on ne cherche pas la cause, que chercher ?

Douleurs neuropathiques : évaluation clinique

Introduction

Lorsque vous tentez de communiquer au sujet des douleurs neuropathiques, il y a cinq risques sur six que votre interlocuteur ne vous comprenne pas. Lorsque vous parlez de mécanismes neurophysiologiques, le médecin vous répond étiologie – hernie discale compressive –, lorsque le patient se plaint de symptômes douloureux, vous lui répondez en termes de syndrome – névralgie sciatique – et ainsi de suite. En effet, communiquer au sujet de douleurs neuropathiques présuppose de parler les six langages du modèle bio-psycho-social (Woolf & Mannion, 1999), à savoir : pouvoir aborder les thèmes des 1. Étiologies, 2. Mécanismes neurophysiologiques, 3. Signes d’examen clinique, 4. Symptômes douloureux, 5. Syndromes et 6. Habitudes de vie (Tableau I).

 Tableau I : les six langages pour circonscrire ces syndromes aux contours flous.

De l’anamnèse à l’examen clinique en passant par l’hypothèse neuro-anatomique plausible de la branche cutanée lésée

Anamnèse clinique

Le phénomène de la douleur est un concept proposé par Vanotti et Célis-Gennart (1998). L’idée est de considérer la douleur dans une acception phénoménologique : simplement en tant que telle, sans en chercher l’origine – pour ne pas dire l’étiologie. Du moment qu’il est postulé que la découverte de la cause et surtout le traitement de la cause ne feront pas disparaître la douleur chronique, il apparaît évident que sa recherche est caduque.

L’outil de choix pour évaluer les dimensions de la douleur d’un patient est le McGill Pain Questionnaire (Melzack, 1975). A ce jour, des versions en plus de trente langues différentes ont été créées, dont la version française (Boureau et al., 1984) : le Questionnaire de la Douleur St-Antoine (QDSA). Ce questionnaire comprend 58 qualificatifs pour décrire le phénomène de la douleur dont 35 sensoriels (Boureau & Kostas-Sergent, 1988). Ce questionnaire permet de recenser, entre autres, les symptômes neuropathiques décrits au cours de l’anamnèse. Cet outil est unguide pour le soignant afin d’aider le patient à se remémorer le symptôme.

Le phénomène de la douleur est composé de quatre dimensions (Spicher, 2002, 2010) : sensorielle, émotionnelle, cognitive et comportementale. » (Spicher & Spicher, 2008) :

La dimension sensorielle

Cette dimension apparaît dans le sous-total de la douleur sensorielle du QDSA. Les qualificatifs neuropathiques du QDSA sont : « Elancements », « En éclairs », « Rayonnante », « Irradiation », « Piqûre », « Coups de poignard », « Déchirure », « Chaleur », « Brûlure », « Froid », « Glace ». Les qualificatifs somatosensoriels sont : « Picotements », « Fourmillements » et « Engourdissement », du moins pour les lésions des neurofibres Aβ.

Note :
« Démangeaisons » évoque des lésions des neurofibres Aδ et le groupe « Serrement » – « Compression » – « Ecrasement » – « En étau » évoque des lésions des neurofibres Aα.

La dimension affective

Cette dimension apparaît dans le sous-total de la douleur sensorielle du QDSA. « Fatigante », voire même « Epuisante » rend compte des nuits sans repos ; le nombre de réveils nocturnes est un excellent indicateur du syndrome douloureux neuropathique périphérique. Il n’est aussi pas surprenant que le qualificatif « Enervante » ressorte presque chez tout patient. Enfin « Déprimante » est souvent au bord des lèvres de celui qui tente de balbutier ce mal-être.

La dimension cognitive

 En nommant les différents symptômes douloureux, cela permet de sortir de l’aliénation engendrée par la douleur et de différencier peu à peu l’impression diffuse, sournoise de la douleur. Cette communication verbale ne se mesure pas par le QDSA. Les faibles capacités cognitives de certains patients sont un frein à la rééducation (Rosén & Lundborg, 2011).

La dimension comportementale

Cette dimension ne se mesure pas par le QDSA. C’est la théâtralité de la douleur qui s’exprime aussi bien par la communication para verbale que par la communication non verbale : ces démarches hésitantes au pas réduit, ces visages à la mimique figée ou, au contraire, l’ébauche d’un sourire, une démarche presque légère … Les troubles psycho-pathologiques du comportement ne sont PAS, le plus souvent, des troubles de la personnalité. Rétroactivement, lorsque ces personnes vont mieux, elles reconnaissent que ces troubles du comportement – qui les effrayaient tant – provenaient, entre autres, des douleurs insupportables, du manque de sommeil et de l’anxiété liée au pronostic. Autrement dit, les patients rapportent qu’ils croyaient devenir fous !

Branche cutanée lésée

Durant toute l’évocation des symptômes douloureux, le thérapeute doit sans cesse se questionner sur la branche cutanée lésée qui génère les douleurs neuropathiques :

• ·        Douleurs neuropathiques spontanées – névralgie : le caractère électrique de la douleur qui, court le long de la branche cutanée ;
• ·        Douleurs neuropathiques spontanées – névralgie : les sensations de brûlure, de chaud, de froid douloureux ou d’onglée qui sont circonscrites dans le territoire de provenance cutanée (Spicher et al., 2016 ; 2017) ;
• ·        Douleurs neuropathiques au toucher – allodynie : l’hypersensibilité au toucher est une HYPOesthésie paradoxalement douloureuse au toucher (Spicher et al., 2008a, 2008b) ; très souvent, elle déborde du territoire maximal de provenance cutanée (Spicher et al., 2017a).

Autrement dit, le clinicien doit énoncer l’hypothèse neuro-anatomique plausible de la branche cutanée lésée, avant de débuter l’examen du patient douloureux neuropathique ; il doit
choisir parmi les 240 branches cutanées dénombrées en esthésiologie (Spicher et al., 2010).

Examen clinique

Un faisceau de données probantes tend à démontrer que l’hypersensibilité au toucher est véhiculée par les neurofibres Aβ et NON seulement par les neurofibres C (Spicher et al., 2008a, 2008b ; Bouhassira & Attal, 2012 ; Devor, 2013).

Comme le montre le Tableau I, quelques portions de peau présentent ainsi :

• ·        Soit une hypoesthésie tactile,
• ·        Soit une HYPOesthésie paradoxalement douloureuse au toucher, une allodynie.

Lors de votre examen clinique, vous allez tenter de cartographier cette hypoesthésie tactile par une esthésiographie (Létiévant, 1869 ; Spicher et al., 2015). Une des originalités de ce signe d’examen clinique, c’est que son évaluation, est, par elle-même, thérapeutique (Quintal et al., 2013) et fait ainsi partie intégrante du traitement en incitant le système nerveux somatosensoriel à se réorganiser en réponse aux stimuli.

L’examen clinique de l’hypersensibilité au toucher est plus délicat. Le stimulus qui ne devrait pas provoquer de douleur, non seulement le provoque – allodynie –, mais de surcroît ce mécanisme de sensibilisation persiste. Le groupe de Ronald Melzack décrit magistralement ce phénomène comme : « une augmentation de la durée de la
réponse à une brève stimulation » (Coderre et al., 1993). Avec un examen minutieux, basé sur l’hypothèse neuroanatomique plausible de la branche cutanée lésée, il est possible de circonscrire cette hypersensibilité au toucher par une allodynographie (Spicher et al., 2008a ; 2015). Si les douleurs neuropathiques spontanées (névralgie) sont de plus en plus diagnostiquées, les douleurs neuropathiques au toucher (allodynie mécanique) sont encore rarement mises en évidence (Novak & Katz, 2010).

Conclusion

La douleur neuropathique se caractérise par différents symptômes que peut décrire le patient et qu’il est possible d’évaluer grâce au QDSA. Dans les douleurs neuropathiques périphériques l’évaluation de la sensibilité du patient et le fonctionnement des différentes fibres nerveuses sensitives peut aider à guider la rééducation.

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